FAXでのご注文 050-3588-6480 くもん農園
 ご依頼主様
お名前:______________
フリガナ:_______________
電話番号:_____________
FAX番号:_____________
 メールアドレス
ご住所 (〒    ─      )




今一度、記入された電話番号をお確かめ下さい
後払いご希望の方のみ、メールアドレス必須
 お届け先 1
お名前:______________
フリガナ:_______________
電話番号:_____________
ご住所 (〒    ─      )
商品番号 商品名 個数 価格








 お届け先 2
お名前:______________
フリガナ:_______________
電話番号:_____________
ご住所 (〒    ─      )
商品番号 商品名 個数 価格








 配達日指定        月    日       ※ご希望に添えない場合があります。
  配達時間指定    ※ご希望の時間帯に を付けてください。
 □指定なし □午前中 □14〜16時 □ 16〜18時  18〜20時 □19〜21時
 お支払方法  ※ご希望のお支払方法に を付けてください。
□代金引換(手数料200円) ・・・ ギフトにはご利用いただけません。
□先払い銀行振込
 (振込手数料お客様負担)    
  • 楽天銀行 サルサ支店     普通 : 1710850 クモンヒロアキ
  • ジャパンネット銀行 本店    普通 : 6374929 クモンヒロアキ
  • ゆうちょ銀行 一六九店     当座 : 0009322 クモンノウエン
□後払い(手数料200円) メールアドレスをご記入ください。
  • 商品到着後に、払込票が郵送で届きます。
  • 払込票に記載のお支払期限までに、お近くのコンビニ・郵便局・銀行のいずれかでお支払いください。